SGK Sağlık Uygulama Tebliği’nde Önemli Değişiklikler

Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yayımladığı yeni tebliğ, organ ve doku naklinden onkoloji ilaçlarına, işlem puanlarından kemik iliği paketlerine kadar birçok alanda düzenlemeler getiriyor. Yapılan değişiklikler, sağlık hizmeti sunumunun kapsamı, geri ödeme koşulları ve faturalandırma esaslarında etkili yenilikler içeriyor.

Tebliğ hükümleri farklı maddeler için değişik yürürlülük tarihlerine bağlanmış; bazı düzenlemeler yayımlandığı tarihte, bazıları ise belirli süre sonra yürürlüğe girecek şekilde düzenlenmiştir.

Organ ve doku nakli düzenlemeleri

SUT’un organ ve doku nakli bölümünde yapılan revizyonla, SGK kapsamındaki kişilere yapılacak organ veya doku nakli ile vericiye ilişkin tedavi giderleri Kurum tarafından karşılanacak. Organ nakli, sadece organ nakli merkezi bulunan sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilecek. Yurt içinde organ temin edildiğinde, hastanın transferine ilişkin gidiş-dönüş nakliye masrafları da SGK tarafından karşılanacak.

Kadavra donör temini için Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Merkezi’nin bildirimine göre donörü temin eden sağlık hizmeti sunucusuna bir ücret ödenecek; kadavra organ alım işlemleri bu bedele dahil sayılacak. Beyin Ölümü Modülü aracılığıyla bildirilen ancak temin edilemeyen donörlerde, organ koruma protokolü süresince (48 saat) mevcut yoğun bakım ücretleri SGK’ya fatura edilebilecek.

ABO uyumsuz böbrek nakli kısıtlaması

Yeni kurala göre, herhangi bir diyaliz yöntemiyle tedavisi mümkün olmadığı ve bunu sağlık kurulu raporuyla belgeleyen hastalar dışında, ABO kan grubu uyumsuz böbrek nakli giderleri SGK tarafından karşılanmayacak. Ayrıca ABO uyumsuz nakil sırasında uygulanan aferez işlemleri ve kullanılan tıbbi malzemeler ayrı olarak faturalandırılamayacak.

Meme kanseri ilaçları ve kullanım koşulları

Trastuzumab emtansine ilişkin geri ödeme koşulları güncellendi. Erken evre HER2-pozitif olgularda neoadjuvan tedavi ve ameliyat sonrası belirli büyüklükte rezidü hastalık veya lenf nodu tutulumunda, adjuvan tedavide en fazla 14 kür tek ajan kullanımına izin veriliyor. Metastatik hastalıklarda ise daha önce belirli tedaviler almış ve ilerleme göstermiş HER2-pozitif hastalarda ilaç kurtarma tedavisi olarak progresyona kadar kullanılabilecek; progresyon sonrası tek ajan veya kombinasyon halinde kullanımına ödeme yapılmayacak. Ödemede tıbbi onkoloji uzmanı içeren sağlık kurulu raporu ve onkoloji reçetesi zorunlu tutuldu.

Pertuzumab ve kombinasyonları için de sınırlar getirildi: neoadjuvan yüksek riskli erken evre hastalarda en fazla 4 kür; daha önce sistemik kemoterapi veya trastuzumab almamış, ECOG 0-1 olan metastatik HER2-pozitif hastalarda ilk sıra kombinasyon progresyona kadar kullanılabilecek. Progresyon durumunda pertuzumab tek başına veya yeni kombinasyon içinde devam edilmeyecek; dosetakselin toksisite nedeniyle kesilmesi halinde ise trastuzumab-pertuzumab ile tedavi sürdürülebilecek.

Satralizumab geri ödeme şartları

Satralizumab için yeni geri ödeme kriterleri getirildi. İlacın karşılanacağı hastalar; yüksek aktivite gösteren, nükslerle seyreden Nöromiyelitis Optika Spektrum Bozukluğu (NMOSB) tanısı konmuş, 12 yaş ve üzeri ağırlığı 40 kg ve üstü adolesan ile yetişkin hastalar olacak. Geri ödeme koşulları arasında AQP4 antikor pozitifliği, EDSS skorunun 6,5 veya altında olması ve uygun immünsüpresif monoterapiye rağmen son iki yılda en az iki atak geçirilmiş olması yer alıyor.

Tedavi monoterapi veya immünsüpresif tedaviyle birlikte başlatılabilecek; geri ödeme için üçüncü basamak merkezde en fazla 6 ay süreli, üç nöroloji uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporu ve nöroloji reçetesi gerekli. Altı aylık sürenin sonunda EDSS 8 veya üzerine çıkan hastalarda tedavi sonlandırılacak. Satralizumab, yalnızca yatarak tedavide kullanıldığında bedeli ödenecek ilaçlar listesine de eklendi.

Bronkoskopi ve özofagus atrezisi işlemleri

Hizmet başı işlem puan listesinde bronkoskopi için yeni bir puanlama getirildi: fleksibl veya rijit tanısal bronkoskopi ile bronşial lavajlı veya lavajsız uygulamalar 1.073,67 puan olarak düzenlendi; genel anestezi uygulandığında anestezi ücreti ayrıca faturalandırılabilecek. Bronkoskopi, belirtilen uzmanlık dalları ve yoğun bakım uzmanları tarafından da yapıldığında faturalandırılabilecek.

Özofagus atrezisi primer onarımı (torakoskopik) listeye eklendi ve işlem puanı 25.278,02 olarak tespit edildi; belirli işlemlerle birlikte faturalandırılmasına kısıtlama getirildi. Tanıya dayalı listede de bronkoskopi ve torakoskopik özofagus atrezisi için ayrı kod ve puanlamalar yer alıyor.

Kemik iliği nakli paket kapsamı

Kemik iliği nakli paketleri genişletildi: Kemik iliği bankalarından temin edilen özel bedeller dışındaki; aynı kurumda paket süresi içinde donöre yapılan işlemler dâhil tüm tetkik, tahlil, işlem, kan ve bileşenleri, tıbbi malzeme, kan ürünleri, ilaçlar ve komplikasyon tedavileri paket fiyat kapsamına alındı. Nakil öncesi kronik hastalıklar için ayakta reçete edilen ilaçlar ile yurt dışından şahsi amaçla getirilen ilaçlar paket dışında tutuldu.

Paket süreleri allojenik nakillerde nakilden önceki 15 gün ile nakilden sonraki 90 günü; diğer nakillerde öncesi 15 gün ve sonrasına 60 günü kapsayacak. Hematoloji-onkoloji tıbbi malzemelerine ilişkin açıklamalarda da SUT referansları eklendi.

Bedeli ödenecek ilaçlar listesi ve yürürlülük

EK-4/A olarak anılan bedeli ödenecek ilaçlar listesi ekli şekliyle güncellendi; liste ilaç kodları, giriş/aktifleşme/pasifleşme tarihleri ile ödeme ve iskonto bilgilerini içeriyor. Bazı hükümler farklı tarihlerde yürürlüğe girecek: organ ve doku nakline ilişkin düzenleme yayımlandıktan 30 gün sonra; onkoloji ve işlem puanlarına ilişkin bazı hükümler ise 5 iş günü sonra yürürlüğe girecek. Kemik iliği nakli paketine ilişkin düzenleme 5 Eylül 2026 tarihinden itibaren uygulanmak üzere yayımlandığı gün yürürlüğe girmiştir. Bedel listesinde belirtilen tarihler esas alınacak, belirtilmeyenler yayımlandıkları tarihte; özel işaretli ilaçlar ise tebliğde gösterilen farklı tarihlerde yürürlüğe girecek.

Genel olarak tebliğ, sağlık hizmeti sunumuna ilişkin faturalandırma ve geri ödeme uygulamalarında ayrıntılı sınırlandırmalar ve yeni usuller getiriyor; uygulamada kurum içi işleyiş ve sağlık kuruluşlarının faturalama süreçleri buna göre düzenlenecek.